Что такое «reasonable and customary» или, говоря другими словами «обычная и разумная» ставка стоимости медицинских услуг. И почему от нее зависит возмещение.
Счета за медицинские услуги часто нас удивляют. Иногда это связано с тем, если страховая компания не покрыла часть суммы или всю сумму за лечение, то есть отказала в покрытии.
Такое может произойти, если полис просрочен или мы забыли оплатить за него, если медицинские услуги попадают под исключение или если стоимость услуг не соответствует так называемой средней стоимости, принятой на данной территории («reasonable and customary») или, говоря другими словами – «обычной и разумной» ставке стоимости медицинских услуг.
Страховые компании используют данную ставку, чтобы ориентироваться в том, сколько они будут платить за внесетевые медицинские услуги. Она обычно зависит от средней стоимости услуг, взимаемых большинством других врачей на данной территории (в стране).
Что такое внесетевые услуги и внесетевые клиники
У каждой страховой компании есть рекомендованная сеть своих клиник, куда можно обращаться. Если ваш врач или клиника не состоят в этой сети, то в случае выставления счета выше ставки, страховая компания оставляет за собой право возместить (вернуть) вам (или выплатить в клинику) деньги только в размере средней стоимости, принятой на данной территории («reasonable and customary»). Эта сеть доступна в личных кабинетах и списки можно проверить заранее.
За последнее время такая ставка сильно коснулась таких стран как США, ОАЭ, Великобритания. Вы наверняка столкнулись с тем, что возврат по возмещению может приходить на карту не 100%, а с оговоркой «reasonable and customary».
Если вы пользуетесь клиниками из рекомендованного списка или через колл-центр, то задумываться об этом вам не нужно.
Откуда берется эта ставка
Обычно страховые компании используют свои собственные данные, чтобы определить, сколько местные врачи «берут» за услуги в той или иной географической зоне. Обычно эти данные основаны на таких аспектах:
- стоимость соответствует той, что клиника взимала в прошлом периоде;
- стоимость соответствует ценовому диапазону, который взимают другие местные врачи за подобные услуги.
Если страховая компания считает, что стоимость у вашего врача завышена, то вам будет возвращена (или выплачена врачу) только та часть, которая соответствует средней стоимости медицинских услуг, принятой на данной территории («reasonable and customary»).
Например, если в данном городе стоимость физиотерапии в час в среднем составляет 80 долларов США, а вам выставили счет в 100 долларов США за один час, то ваша заявка будет возмещена в размере 80 долларов США.
Как этого избежать
Лучший способ — это использовать внутрисетевых провайдеров, проверенных из списка, или тех, к кому ранее обращались, или уточнив с 24/7 колл-центром.
Иногда, это не всегда возможно. В этом случае вы можете просить врача написать письмо, объясняющее, почему им пришлось взимать дополнительную плату за определенную процедуру. Вы также сможете показать, что несколько других врачей в этом районе взимают сумму, аналогичную сумме, которую выставил ваш врач и запросить полную оплату у страховой компании.
Также необходимо отметить, что данная ставка не применяется к стоимости лекарств, отпускаемых по рецепту.
Таким образом, учет средней стоимости медицинских услуг, принятой на данной территории («reasonable and customary») помогает не только сократить ваши расходы из собственного кармана, но и снизить стоимость самих программ страхования. Ставка также помогает снизить вероятность мошенничества или злоупотребления программами страхования со стороны медицинских организаций. Условие «reasonable and customary» являются обычной практикой в большинстве программ медицинского обслуживания.